تشخیص و نشانه های زگیل تناسلینوشته شده توسط در تاریخ

تشخیص و نشانه های زگیل تناسلی

مقدمه :

یکی از عفونت های شایع پوست پوست و مخاط ویروس پاپیلویمای انسانی (HPV) است.

گونه کوندیلوما آکومیناتا (CA) که به عنوان زگیل های تناسلی شناخته می شود ، تظاهری از پاپیلومای انسانی است که هعنوان زیر مجموعه ای از عفونت های اختصاصی مقعدی تناسلی رخ می دهد. تظاهر موضعی ک وندیلوما آکومیناتا به صورت پاپول های نرم یا پلاک بر روی دستگاه ژنیتال خارجی ، پوست اطراف مقعد، پرمینه یا کشاله ی ران می باشد. HPV نوع 6 ویا 11 بیشترین علت CA  کشف شده است .

در این جا، علت اپیدمیولوژی ، نشانه های بالینی و تشخیص CA مرور شده است. جزئیات یشتر درباره یعفونت HPV و بحث درباره یCA در کودکان ،درمان CA و ارتباط بین عفونت HPV و سرطان به صورت جداگانه تهیه شده است.(در مطالعات دیگر)

علت شناسایی:

HPV ویروسی است، فاقد پوشش با DNA رشته ای از خانواده ی پاپیلوما ویریده  محققان بیش از 200 نوع از HPV را شناسایی کرده اند که بیش از 40 نوع آن از طریق تماس جنسی منتقل میشوند و منطقه ی مقعدی نتاسلی را آلوده میکنند.

ویروس شناسی HPV با جزئیات در مطالعه ی دیگری مرور شده است.

(Human Papilloma Virus Infections)

انواع HPV  بر اساس ریسک ایجاد سرطان به گروه های با ریسک بالا و ریسک پائین تقسیم شده اند.

نو با ریسک پایین که نوع 6 و11 هستند در حدود 90% زگیل های مقعدی تناسلی کشف شده اند. همچنین عفونت همزمان با ریسک پایین یا ریسک بالا نیز شایع است. به طور مثال در یک آنالیز که 8800 خانم در گروه شاهد در یک مطالعه ی دو سو تصادفی برای ارزیابی اثر واکسن چهارگانه بودند، 298 (3%) زگیل های مقعدی تناسلی پیشرفته و HPV نوع 6 و11 در 448 مورد از 520 زگیل آزمایشی ، کشف شدند(86%).

اونواع با ریسک بالای HPV ، مانند نوع 16 ، 18 ، 52 و 56 در 191 زگیل کشف شد (31%).

سخن اصلی : HPV  از طریق تماس با پوست یا مخاط الوده ایجاد می شود. این ویروس به سلول های قاعده ای اپیدرم از بین خراش های کوچک حمله میکنند .

وجود زگیل برای انتقال لازم نیست بلکه  بیشتر برای عفونت ها به علت بار بالای ویروس ایجاد میشوند.

عفونت HPV میتواند وارد یک دوره ی مخفی بدون نشانه و علامت بشود.

در بیمارانی که CA پیشرفت می کند، به طور معمول دوره ی کمون بین 3 هفته تا 8 ماه می باشد. دریک مطالعه یکومورت از 603 دانش جوی خانم، 31 دانش جو که زگیل های مقعدی تناسلی آن ها بعد از عفونت با HPV  رخ داد، زمان متوسط بین کشف HPV نوع 6 و 11 تا شناسایی زگیل های مقعدی تناسلی ، 2.9 ماه بود.

ریسک CA پیشرفته عد از رخورد با HPV  نوع 6 و 11 به نظر میرسد بالا باشد. در یک مطالعه ی کومورت ، روی 473 مرد بین 18 تا 21 سال فعال جنسی که تحت تاثیر یک مطالعه ی3 ساله  قرار گرفتند.

شیوع تجمعی زگیل تناسلی در طول 24 ماه در میان 46 مرد مبتلا به عفونت HPV نوع 6 و11 ، 58 درصد بود.

مطالعه ی کوهورت 603 دختر دانشجو همچنین میزان بالای زگیل تناسلی پیشرفته را در برداشت. مطالعات زنان و زایمان سه ساله در یک مطالعه ی تجمعی 36 ماهه برای زگیل های تناسلی در بین زنان با عفونت HPV نوع 6 یا 11 ، 64% کشف شد.

انتقال عمودی HPV از زنان باردار با زگیل های مقعدی تناسلی به جنین امکان پذیر است و در مطالعه ی جداگانه ای مرور شده است.( به بخش درمان زگیل های ولوو واژن مراجعه کنید. بخش عمودی انتقال و نحوه ی تحویل)

اپیدمیولوژی : عفونت با HPV  شایع ترین عفونت منتقله از راه جنسی در جهان است.حداقل 75% از بزرگسالان فعال جنسی در ایالات متحده حداقل با یک نوع HPV ژنیتال آلوده شده اند. برآورد شده است که شیوع عفونت HPV مقعدی تناسلی در ایالات متحده بین افراد واکسینه شده 10 تا 20 درصد است. نرخ عفونت HPV در کشورهایی که واکسیناسیون HPV اجرا شده است ، روند رو به کاهش دارد. جزئیات یشتر در مورد اپیدمیولوژی عفونت HPV به طور جداگانه ارائه می شود.

CA نسبتا رایج است. در یک مطالعه ی مرور ی سیستماتیک از مطالعات بین المللی بروز و شیوع CA در بزرگسالان ، نرخ بروز سالانه بین 160 تا 289 نفر در هر 100000 نفر بود.

میزان شیوع گزارش شده بر اساس بررسی پایگاه های اداری یا نمودارهای پزشکی و گزارش پزشکان آینده از 0.13 به 0.56 درصد رسیده است و گزارش شده است میزان شیوع مبتنی بر معاینه های دستگاه تناسلی از 2 تا 5.1 درصد است.

CA در بزرگسالان جوان بسیار شایع است.

عوامل خطر: فعالیت جنسی از عوامل خطر اولیه برای عفونت HPV است. رابطه ی بین فعالیت جنسی و عفونت HPV به صورت جداگانه بررسی شده است.

سرکوب سیستم ایمنی با پیشرفت بیشتر و مقاومت بیشتر CA به درمان ، نرخ عود بالاتر و تبدیل زگیل های مقعدی تناسلی به بدخیمی در ارتاط است. مانندCA  در بیماران مبتلا به ویروس نقص ایمنی (HIV) ، درمان با سرکوب کننده های سیستم ایمنی ، یا دیابتی ها میتواند برای درمان چالش برانگیز باشد. زگیل های مقعدی تناسلی گسترده در بیماران مبتلا به عفونت HTLV_1 گزارش شده است و با سندرم التهابی بازسازی ایمنی در ارتباط است.

سیگار کشیدن با افزایش خطر ابتلا به CA همراه است. خطر رای CA ممکن است با افزایش تعداد سیگارهای کشیده شده در روز و تعداد بسته _سال افزایش یابد.

ختنه مردان ممکن است خطر ابتلا به HPV را کاهش دهد. تاثیر ختنه کردن برای مرد در خطر ابتلا به عفونت های منتقله ی جنسی به صورت جداگانه مرور می شود.(به جلوگیری از انتقال جنسی عفونت ، بخش ختنه مرد نگاه کنید.)

علائم بالینی: زگیل های مقعدی تناسلی خارجی معمولا بر روی والو، آلت تناسلی ، کشاله ی ران ، پرینه ، پوست اطراف مقعد و پوست سوپرا پوبیک یافت میشوند. زگیل ها میتوانند مفرد یا چندگانه ، تخت ، گنبدی شکل، گل کلمی شکل ، رشته ای ، قارچی ،پایه دار ، پلاک مانند ، صاف ( به ویژه در محور آلت تناسلی ) سوزنی یا لوبوله باشند. رنگ متفاوت است ؛ زگیل ها ممکن است سفید رنگ پوست ، اریتماتوز ( صورتی یا قرمز) ، بنفش ،رنگ قهوه ای یا هایپر پگمنته باشند.

زگیل های مقعدی تناسلی معمولا در لمس نرم هستند و میتوانند از 1mm تا چندین سانتی متر قطر داشته باشند.

زگیل ها معمولا بدون نشانه هستند اما ممکن است خارش داشته باشند.

زگیل های مقعدی تناسلی خارجی میتواند با درگیری دهانه یرحم یا میزراه همراه باشد.CA همچنین ممکن است در کانال آنال پیشرفت کند. معمولا به صورت کوچک و صاف و به صورت پاپول های کروی شکل در قسمت دیستال خط دندانه ای داخل شوند.

CA گسترده میتواند باعث از شکل افتادگی منطقه ی آنوژنیتال شود و ممکن است با مانع شدن از دفع مدفوع همراه شود. زگیل های میزراه ممکن است منجر به خونریزی مجاری ادراری (از جمله خونریزی در حین مقاربت ) و در موارد نادر انسداد ادراری شوند.

اثرات روان شناختی CA نباید نادیده گرفته شود. بیماران مبتلا به CA اغلب نابسامانی ، اضطراب، افسردگی، احساس وحشت و گناه و نگرانی و همچنین نگرانی درباره ی باروری آینده و خطر سرطان را تجربه میکنند.

تاثیر عاطفی بر روی شرکای جنسی نیز قابل توجه استو میتواند منجر به کشمکش و قطع ارتباط شود.

درموسکوپی: خصوصیات درموسکوپی CA بر اساس الگو های مورفولوژیکی و ویژگی های عروقی شرح داده شده است.

خصوصیات مورفولوژیک ممکن است از الگوی دکمه مانند تا الگوی انگشت مانند متفاوت باشذ و الگوی عروقی میتواند خالدار تا گلومرولار باشد. همیشه پاپیلوماتو زیست وجود دارد.

دوره ی درمانی: بعد از تظاهر اولیه ، زگیل های آنوژنیتال ممکن است در تعداد و سایز و عود افزایش یابد. تخمین زده شده است که تقریبا یک سوم زگیل های آنوژنیتال بدون درمان بعد از چهار ماه پیشرفت میکنند.

عفونت HPV ممکن است دائمی باشد با وجود از بین رفتن زگیل های قابل مشاهده و ممکن است زگیل های عود کننده را منجر شود. ریسک عود به خوبسی تعریف نشده است . تحریک مکانیکی ، زخم ، سرکوب ایمنی،التهاب و دیگر اثرات خارج سلولی تعداد کپی های ویروسی در سلول های آلوده ی مخفی را تحت تاثیر قرار میدهد و ممکن است زمینه ساز تظاهر مجدد باشد.

ارتباط با بدخیمی: اگرچه اکثر موارد CA توسط HPV های نوع 6 و11 که کم خطر هستند ایجاد میشود ولی عفونت همزمان با HPV با خطر بالا دارند که این ژنوتیپ ها به ناحیه ی مقعدی تناسلی متصل میشوند و سرطان های سر و گردن معمول است.

یک مطالعه ی دانمارکی از 15155 مرد و 32933 زن با تشخیص CA ین 1978 و 2008 ریسک سرطان های مقعدی تناسلی و سر و گردن افزایش یافته است که شامل مقعد برای مردان 21.5 : SIR  و برای زنان 7.8 ،والو 14.8 SIR واژینال 5.9 SIR ، گردن 1.5 SIR آلت 8.1 SIR و سرطان های سر و گردن 2.8 SIR میباشد.

SIR برای سرطان سر و گردن با HPV تایید شده 3.5 برای مردان و 4.8 برای زنان ارتباط داشت.

دژنرسانس بدخیم زگیل های مقعدی تناسلی ممکن است رخ دهد ، اما نادر است. تبدیل شدن به دخیمی بیشتر در بیماران سرکوب ایمنی رخ میدهد.

هیستو پاتولوژی: ویژگی های اولیه ی بافت شناسی CA  که با رنگ آمیزی هماتوکسیلین ائوزین مشهود است. پاپیلوماتوز ، کوئیلوسیتوز ( سلول هایی با واکوئل های متعدد بزرگ ، هسته ی نامنظم) و انسداد عروقی میباشد. گرانول های کراتوهیالین درشت نیز ممکن است وجود داشته باشد.  زگیل های مقعدی تناسلی صاف نشان دهنده ی آکانتوز در لایه ی اپیدرم شاخی است.

علاوه ر این ، استفاده از MIB1 ، یک پروتئین (Ab) Ki_67 تکثیر سلولی هدفمند که سلول های آلوده به HPV را متمایز میکند.

تشخیص: در اغل موارد پزشکان خانواده با تظاهرات بالینی CA میتواند در معاینه ی فیزیکی CA  را تشخیص دهند. بررسی با نور روشن مفید است.

معاینه ی فیزیکی: یافته ها نشان میدهد که CA مفرد یا چندگانه ، صاف یا پاپول انگشتی شکل یا پلاک های محدود به منطقه ی مقعدی تناسلی هستند. ویژگی هایی را انتخاب کنید که ممکن است سایر بیماری ها را مطرح کند که شامل پاپول های نافی (molluscum contagiosum) پلاک های کراتوتیک و هیپرپگمنتاسیون(seborrheic keratosis ) رنگ زرد (ordyce spots) رنگ بنفش ( lichen planus) پاپول های نقطه ای ( lichen nitidus) ، سطح مرطوب (condylomata lata of syphilis) و زخم عفونت های دیگر و بدخیمی در زیر ( Differential diagnosis) را نگاه کنید.

بیماران ممکن است همزمان عفونت ناحیه تناسلی و پوست اطراف مقعد داشته باشد. بنابراین ، باید همه ی مناطق مورد علاقه یCA ( والو، آلت تناسلی مردانه، پرینه ، مونس پوبیس و چین های ران )بررسی شود.

توجه داشته باشید ختنه نشدن یا مو ها میتواند زگیل ها را پنهان کند، در معاینه احتیاط لازم است.

معاینه ی فیزیکی باید شامل ارزیابی سایر نشانه های بالینی که در بیماری های دیگر منتقله از راه جنس وجود دارند نظیر زخم آدنوپاتی ،وزیکول یا ترشح.

بیوپسی: در صورت عدم اطمینان در مورد تشخیص باید بویپسی انجام شود. اصلاح معمولا روشی برای از بین بردن زگیل یا زگیل مشکوک بزرگ است.

بعلاوه یوپسی برای تایید تشخیص ، رد بدخیمی برای CA مفید است. مقاومت به درمان به ویژه در بیماران سرکوب ایمنی می باشد. اندیکاسیون های دیگر بیوپسی، ویژگی های آتیپیک است. ( شامل اندوراسیون چسبندگی به ساختار های زیرین ، خونریزی پگمنتاسیون آتیپیک یا زخم  ).

آزمایش HPV رای تشخیص زگیل معمول نیست انجام این تست تشخیص را تایید نمیکند و بر مدیریت CA تاثیری ندارد.

استفاده از اسید استیک دارای ارزش پیش بینی کننده ی تثبیت کم برای تشخیص زگیل های مقعدی تناسلی خارجی است. بنابراین برای تشخیص استفاده نمی شود. نتایج تثبیت کاذب متعدد معمولا رخ میدهد که ناشی از پاراکراتوز در سایر پروسه های پاتولوژیک (مانند پسوریازیس ، کاندیدیازیس ، بهبودی اپیتلیوم و لیکن پلان ) درد مرتبط با ازمایش استیک اسید یکی دیگر از علل اجتناب استفاده از آن است.

ارزیابی های مضاعف: ارزیابی بیماران مبتلا به CA باید شامل بررسی نیاز به ازمایش رای سایر بیماری های منتقله ی جنسی و همراهی با درگیری داخلی باشد.

ارزیابی شرکای جنسی در بیماران مبتلا به CA به صورت جداگانه بررسی شده است.

سایر بیماری های منتقله از راه جنسی_ آزمایش برای سایر بیماری های منتقله ی جنسی مفید است، ویژه برای بیماران در معرض خطر بیماری های منتقله ی جنسی مانند افراد دارای شرکای متعدد جنسی.

در یک مطالعه ی گذشته نگر از 1015 بیمار جدید تشخیص داده شده با زگیل های مقعدی تناسلی در یک مرکز بهداشت جنسی در استرالیا بین سال 2002 تا 2007 تقریبا 5% شان دارای کلامیدیا گونوره نیز بودند.

در گیرسی های داخلی _ بیماران با زگیل های مقعدی تناسلی خارجی ، ممکن است درگیری همزمان مجرای ادرار ، واژن ،سرویکس یا رکتوم داشته باشند.

درگیری مجرای ادراری _CA مجرایی ادراری گاهی اوقات رخ میدهد و اغلب در میزراه یافت میشود. انسداد مثانه یک عارضه ی نادر است. معاینه ی بالینی باید یک ارزیابی بصری از سوراخ های مجرای ادراری داشته باشد. بیماران با زگیل تناسلی باید برای ارزیابی بیشتر به اورولوژیست مراجعه کنند.

درگیری واژن و گردن رحم: زنان مبتلا یه زگیل تناسلی باید تحت معاینه با اسپوکولوم برای ارزیابی درگیری واژینال یا گردن رحم قرار گیرند. غربالگری سرطان دهانه ی رحم ر طبق دستورالعمل های استاندارد باید انجام شود.

درگیری کانال آنال: پزشکان باید یک آستانه ی کم برای انجام آنوسکپی داشته باشند یا مراجعه به یک متخصص گوارش یا جراح کلورکتال رای آنوسکوپی برای کانال آنال داشته باشند. ما پیشنهاد میکنیم بیمارانی را برای آنوسکوپی ارجاع دهید که زگیل در منطقه ی قابل مشاهده ی آنال باشد.

تشخیص های افتراقی: به طور کلی ، معاینه ی فیزیکی دقیق میتواند CA را از اختلالات دیگر تشخیص دهد. در مواردی که تشخیص قطعی است، بیوپسی  برای تاییدتشخیص مفید است ( به تشخیص در بالا مراجعه کنید.)

تشخیص افتراقی CA شامل شرایط پوستی پاپولار خوش خیم مانند کراتوز سبوروئیک ، acrochordon ،پاپول مراویدی آلت تناسلی و نقاط Fodyce می باشد.

به علاوه ، بیماری های منتقله ی جنسی مانند مشکوف مسری که به طور معمول به عنوان پاپول های کوچک نابالغ و سیفیلس کوندلومالاتوم ظاهر میشود، که معمولا به صورت مفرد یا مرطوب چندگانه ، پاپول های سفید _خاکستری یا پلاک ها ممکنه وارد سایر تشخیص های افتراقی شود.

شرایط التهابی ، نظیر lichen nitidus و ضایعات پاپولو اسکوآموس از لیکن پلان نیز ممکن است شامل شود. Lichen nitidus اغلب به عنوان چند flattopped ، پاپول هایی ر روی آلت تناسلی ظاهر می شود. تظاهر شایعلیکن پاپولواسکوآموس به صورت پاپول های بنفش رنگ چند ضلعی یا پاپول های خارش دار حلقوی ظاهر می شود.

بیماری های بدخیم و پیش بدخیم مانند پاپولوز بوئنوئید و CA  غول پیکر (Buschke _lowenstein tumor)ممکن است ه تشخیص افتراقی وارد شود. بوئنوئید پاپولوز یک دیسپلازی اپیدرمی ، موضعی ، پیش بدخیم است که معمولا به صورت پاپول های چندگانه ی قرمز تا قهوه ای روی دستگاه تناسلی ظاهر میشود و اغلب با HPV نوع 16 مرتبط است. CA غول پیکر نیز یک فرم نادر با ریسک پایین کارسینوم سلول اسکواموس است ک با HPV نوع 6 و 11 مرتبط است که تظاهر غالبش روی آلت تناسلی مردان پوست، ختنه گاه و منطقه ی اطراف آنال میباشد. CA غول پیکر میتواند در اشکال بزرگ گل کلمی ظاهر شود و میتواند به شکل آبسه  و یا فیستول با تهاجم موضعی نئوپلاستیک باشد.

لینک های راهنمایی برای جامعه _ پیوندهایی برای جامعه و دستور العمل های حمایت شده از سوی دولت در کشور ها و مناطق انتخاب شده در سراسر جهان به طور جداگانه ارائه می شود .

خلاصه و توصیه ها : CA هم چنین به عنوان زگیل های مقعدی تناسلی شناخته می شود . تظاهری از عفونت با HPV  می باشد . HPV  نوع 6 و 11 بیشترین علت CA هستند . فقط یک زیر مجموعه از عفونت های HPV مقعدی تناسلی منجر به CA می شوند.

عفونت HPV مقعدی تناسلی تقریبا همیشه از طریق فعالیت جنسی کسب می شود . سرکوب سیستم ایمنی ریسک CA را بالا می برد و ممکن است درمان CA را سخت کند.

CA معمولا در والو ، پنیس ، کشاله یران ، پرینه ، پوست اطراف آنال و یا پوست سوپرا پوبیک رشد میکند. زگیل ها ممکن است ، صاف ، گنبدی شکل گل کلمی شکل ، رشته ای ، قارچی ، پایه دار ، پلاک شکل ، نرم ، برآمده یا لوبوله باشد. رنگ آن معمولا سفید ،به رنگ پوست ، قرمز ، بنفش یا قهوه ای می باشد . اندازه ی قطر زگیل ها بین یک میلی متر تا چندین سانتی متر می باشد. بیماران ممکن است درگیری های مجرای ادراری ، واژن ، گردن یا کانال آنال نیز به صورت مرتبط داشته باشند.

دوره ی کمون معمول برای زگیل های بالینی سه هفته تا هشت ماه میباشد. بعد از تظاهر اولیه ، زگیل ها ممکن است ادامه یابند یا تعداد و سایز و عود آنها افزایش یابد. بیش از 30% زگیل ها در عرض چهار ماه برطرف میشوند. از بین رفتن زگیل های قابل مشاهده تضعیف عفونت HPV را تضمین نمیکند.

اگرچه HPV نوع 6 و 11 با ریسک پایی بدخیمی همراه هستند اما عفونت هم زمان با HPV با ریسک بالا در بیماران با CA رایج است . تغییرات بدخیم در زگیل های مقعدی تناسلی نادر است. بیماران سرکوب ایمنی ریسک بالا ی تغییرات بدخیم را دارند.

تشخیص CA معمولا میتواند بر اساس معاینه ی فیزیکی انجام شود. اگر تشخیص هنوز مشخص نیست یا ویژگی های غیر معمول هنوز وجود دارد، یک بیوپسی باری تایید تشخیص میتواند مفید باشد.

بیماران با CA ممکن است از آزمایش رای بیمار یهای منتقله یجنسی مضاعف برای ارزیابی درگیری مجرای ادراری ، واژن ، سرویکس یا آنال سود برند.

زگیل تناسلی

 

 

 

 

 

دکتر حقایق

کامنت ها بسته است

تماس با دکتر حقایق ۰۳۱۳۲۶۶۶۲۵۹